اخبار

blog-details
1399/03/17

دانستنی‌های اساسی درباره آزمایش‌های کووید-19( دکتر حسن بیات )

بخش اول: آزمایش کردن برای کووید-19

"آزمایش کنید، آزمایش کنید، آزمایش کنید".

این توصیه تئودور آدهانوم گیبرسوس مدیر کل سازمان بهداشت جهانی (WHO (است. طی ماه های گذشته، رسانه های خبری پر از گزارش های تحسین آمیز درباره تولید آزمایش های جدید برای کووید-19 بوده اند )آزمایشهای 5 دقیقه ای؛ فقط نیاز به یک قطره خون؛ برگزاری مراسم عکاسی از مدیران اجرایی شرکتهای سازنده کیتها در رز گاردن(. آزمونهای آزمایشگاهی در خط مقدم پاسخ جهانی به پاندمی کووید-19 قرار گرفته اند. در این شرایط بی سابقه، درک نقش آزمایش بسیار مهم است و بسیار حیاتی است که فکر نکنیم در مراحل اولیهی یک عفونت جدید و در حال ظهور، آزمایشها همواره درست هستند.

نخست، یک معرفی کوتاه. من از اوایل دهه 1980 متخصص میکروبیولوژی پزشکی بودهام و طی دو دهه گذشته در آزمایشگاه سرولوژی مرجع ملی استرالیا (NRL ،(یک مرکز غیر انتفاعی و همکار WHO ،کار کردهام. این آزمایشگاه در ملبورن استرالیا قرار دارد و مأموریت آن ارتقای کیفیت آزمایشهای بیماریهای عفونی در سطح جهان است. NRL با WHO ،مرکز مراقبت و پیشگیری از بیماریهای امریکا (CDC ،(و سازمانهای غیردولتی (NGO (نظیر بنیاد Merieux( لیون، فرانسه( و FIND( ژنو، سوئیس( فعاالنه همکاری میکند. ما بر آزمایشگاههای بیماریهای عفونی استرالیا که توسط دولت استرالیا برپا شدهاند نظارت میکنیم و همکاری تنگاتنگی با اغلب شرکتهای تولیدکننده وسایل تشخیصی آزمایشگاه پزشکی )IVDs )داریم و در این راستا طراحی و اجرای برنامههای ارزیابی کیتهای آزمایشگاهی را از طرف این شرکتها انجام میدهیم. NRL یکی از معدود آزمایشگاههای دارای مجوز در سطح جهان است که به نیابت از »برنامه پیشارزیابی WHO1» کیتهای آزمایشگاهی را ارزشیابی میکنند. شناختن عملکرد کیتها و مراقبت از عملکرد آنها ]در سطح مصرف[ فعالیت روزمره ماست.

مهم است اندکی درباره آزمایشهای کووید-19 بدانیم تا بتوانیم تأثیری را که این فوریت بر کیفیت آزمایش کردن گذاشته است، درک کنیم. من برای کسانی که ارتباط نزدیکی با آزمایش و آزمایشگاه ندارند، جوانب مختلف آزمایشهای کووید-19 را توضیح خواهم داد. در شروع عفونت، حدود 5 تا 14 روز پیش از ظهور عالئم بیماری، ویروس در سلولهای پشت بینی و حلق رشد میکند. میتوان از بینی یا حلق یک سوآب گرفت و اسید نوکلئیک ویروس را شناسایی کرد. از چند روز پیش از ظهور عالئم و تا هشت روز پس از عالئم، ویروس قابل شناسایی است ]برخی مطالعات نشان دادهاند که ویروس تا 28 روز پس از ظهور عالئم قابل شناسایی است. مترجم[. البته، این دوره بستگی به حساسیت آزمایش اسید نوکلئیک (NAT ،(کیفیت نمونهگیری و مقدار ویروس در زمان نمونهگیری ً[ هنگامی که پاسخ آنتیبادی شروع میشود، ویروس از بدن پاکسازی میشود. هنگامی دارد. ]معموال که ویروس دیگر در بینی/ حلق وجود نداشته باشد، آزمایش اسید نوکلئیک )NAT )منفی خواهد شد. در پاسخ اولیه به این پاندمی، آزمایشگاههایی که یکی از چندین روش توصیفشده توسط WHO را بهکار میبردند، نظیر مؤسسه ویروسشناسی Charité آلمان، دانشگاه هنگکنگ (HKU (و CDC امریکا، پروتوکلهای NAT را تدوین کردند. سایر آزمایشگاهها که روشهای طراحیشده توسط خودشان را بهکار میبرند از پروتوکلهای مختلفی استفاده میکنند.

میتواند قسمتهای مختلفی از اسید نوکلئیک ویروس را هدف قرار دهد که این کار میتواند بر عملکرد این آزمایشها، به ویژه در مورد واکنش متقاطع با سایر ویروسهای مشابه، تأثیر بگذارد. اگر یک آزمایش ویژگی )اختصاصیت( کمتری داشته باشد، ممکن است میزان نتایج مثبت کاذب آن زیاد باشد. اگر یک روش برای شناسایی بخش ثابتی از سکانس ویروسی طراحی نشده باشد و آن بخش ]که ثابت نیست[ تغییر کند، آن روش ممکن است برخی مثبتهای واقعی را شناسایی نکند. راهاندازی NATهایی که توسط آزمایشگاهها طراحی شده بود، دسترسی به آزمایشی را که بیش از هر چیز دیگری موردنیاز بود، ممکن ساخت. متأسفانه، آزمایش CDC با مشکالت اولیهای مواجه شد که باعث تأخیر در جوابدهی و برجسته شدن این واقعیت شد که حتا در بهترین آزمایشگاهها نیز ممکن است کارها اشتباه از آب دربیاید. این آزمایشهای دستساز یا "خانهپرورده" یا "خانگی" باید در آزمایشگاههای دارای تجهیزات ویژه و دانشمندان و تکنسینهای متبحر استفاده شود. به تازگی سازندگان IVD توانستهاند NATهایی را طراحی کنند که میتوان تحت فرآیندهای سختگیرانه تولید، آنها را در مقیاس وسیع تولید و تأمین کرد. این کار به ما فرصت داده است تا با دخیل کردن تعداد بیشتری آزمایشگاه و با بهرهگیری از بستر دستگاههای خودکار، آزمایشها را بهسرعت افزایش دهیم. ً هنگامی که عالئم بروز میکند، در نتیجه یک سلسلسه به طور کلی در عفونتهای ویروسی، حدودا واکنشهای پیچیده شیمیایی، گلبولهای سفید ساختن آنتیبادی بر علیه بخشهایی از ویروس را ً غیراختصاصی هستند و با بخشهای معینی از ویروس آغاز میکنند. در ابتدا این آنتیبادیها نسبتا که آنتیژن نامیده میشود واکنش میدهند، ولی ممکن است با سایر آنتیژنهای دارای ساختار مشابه که غیر کووید-19 هستند نیز واکنش متقاطع بدهند. به مرور زمان، پاسخ آنتیبادی بالغ میشود و اختصاصیتر و هدفمندتر علیه آنتیژنهای ویروسی کووید-19 عمل میکند. البته هنوز این احتمال هست که این آنتیبادیها با آنتیژنهای ویروسهایی از همان خانواده )غیر از کووید-19) واکنش متقاطع بدهند. چند نوع آنتیبادی مختلف به نام IgM و IgG وجود دارد؛ آنتیبادیهای ً اولین آنتیبادیهای قابل شناسایی هستند، اما گذرا بوده و پس از چند هفته غیر قابل IgM معموال ً هنگام برطرف شدن عالئم تولید میشود و تا مدتی به افزایش ادامه شناسایی میشوند. IgG حدودا ً IgG در گردش خون فرد قابل شناسایی باقی میماند. IgA نوع دیگری از آنتیبادی میدهد. معموال است که توسط غشای مخاطی در بینی و حلق ترشح میشود، اما در خون نیز یافت میشود. از آزمایش آنتیبادیها )آزمایشهای سرولوژی( میتوان برای پی بردن به مواجهه فرد با یک عفونت خاص استفاده کرد. این آزمایشها ابزار مهمی هستند برای تعیین اینکه چند درصد افراد دارای آنتیبادیهای IgG هستند و بنابراین ]احتماال[ ایمن در نظر گرفته میشوند و بهطور بالقوه میتوان به ایشان اجازه داد که به فعالیتهای معمول بازگردند و/ یا ابزار مهمی هستند برای تخمین ایمنی جمعی )شیوع سرمی یا seroprevalence)؛ یعنی موقعی که درصد کافی از جمعیت ایمن شده و سرایت عفونت کند یا متوقف شده است. شناسایی آنتیبادیهای مختلف ممکن است به تمایز افرادی ً IgA )از کسانی که در گذشته عفونت داشتهاند که بهتازگی عفونی شدهاند )با تعیین IgM و احتماال کمک کند. توانایی تمایز عفونت جدید از عفونت قبلی، پس از فروکش کردن پاندمی و ظهور احتمالی موج جدید، خیلی مهم خواهد بود.

آزمایشهای سرولوژی به اشکال گوناگون وارد بازار میشوند؛ برخی آزمایشها یکی از کالسهای ایمونوگلوبولینها را شناسایی میکنند، برخی دیگر بدون مشخص کردن این که چه نوعی ایمونوگلوبولینی شناسایی شده است، همه انواع را شناسایی میکنند )آزمایشهای توتال آنتیبادیها(، و برخی نیز هر کالس را بهطور جداگانه شناسایی میکنند. در حال حاضر، بیشتر آزمایشهای RDT2 (هستند، شبیه آزمایشهای بارداری که خود اشخاص انجام کووید-19 آزمایشهای سریع ( ً ً به یک قطره خون از نوک انگشت نیاز دارند. هرچند این آزمایشها نسبتا میدهند. RDTها معموال ً به صورت تکتک یا چندتایی سریع هستند و انجام آنها کمتر از 15 دقیقه وقت میبرد، اما غالبا انجام میشوند ]و بنابراین انجام تعداد زیادی آزمایش با این روشها وقتگیر خواهد بود[. الزم به توجه است که از زمان ظهور کووید-19 ،بر خالف معمول تعداد زیادی RTD وارد بازار شده است، از جمله آنهایی که توسط شرکتهایی ساخته شدهاند که در گذشته در این زمینه فعال نبودهاند. کیفیت این آزمایشها معلوم نیست. سازندگان IVD به زودی آزمایشهایی برای سنجش آنتیبادیها در آزمایشگاهها روانه بازار خواهند کرد که میتوان بر بستر دستگاههای خودکار آنها را با تعداد زیاد انجام داد. یکی از چنین آزمایش ً هایی قبال وارد بازار شده است (Diagnostic SNIBE .(این امر ]عرضه کیتهای آزمایشگاهی بهجای RDTها[ امکان انجام دستهجمعیتر آزمایشهای سرولوژی را فراهم خواهد ساخت.

خالصه، آزمایشهای کووید-19 همانند سایر بیماریهای عفونی پیچیده است و به آگاهی از جزئیات عملکرد کیتهای مورد استفاده نیاز دارد. غربالگری اولیه برای کووید-19 از طریق شناسایی اسید نوکلئیک ویروسی در سوآبهای بینی و/ یا حلق انجام میشود. آزمایش NAT ،هم توسط آزمایشگاه )به صورت دستساز( و هم توسط تولیدکنندگان تجاری طراحی میشود. یک آزمایش سوآبی که فقط میتواند ویروس را در مقادیر زیاد شناسایی کند، ممکن است عفونتی را که تازه شروع شده است و/ یا عفونتی که مدتی از آن گذشته است را شناسایی نکند. درستی آزمایش سوآبی به کیفیت نمونهها نیز بستگی خواهد داشت. آزمایشهای خون، آنتیبادیهای ضد ویروس را شناسایی میکنند. انواع مختلف آنتیبادیها را میتوان بهصورت دستهجمعی یا جداگانه شناسایی کرد. در حال حاضر آزمایشهای سرولوژی به صورت PoCTهایی هستند که از نمونه خون نوک انگشت استفاده میکنند، اما آزمایشهای سرولوژی برای استفاده در آزمایشگاه با توانایی انجام تعداد زیادی نمونه در راهند. از آنجا که نشانگرهای مختلف بیماری در زمانهای مختلف قابل شناسایی هستند، هر یک از این آزمایشها در مراحل مختلفی از بیماری مثبت خواهد بود؛ بنابراین، اگرچه گفتهی "آزمایش کنید، ً درست است، اما الزم است با این هشدارها همراه شود: با استفاده آزمایش کنید، آزمایش کنید" اساسا از کیتها و برای مقصود اعالم شدهشان "آزمایش کنید" با علم به این که آزمایش را برای شناسایی چه چیزی انجام میدهید و محدودیتهای آن آزمایش چه چیزهایی هستند "آزمایش کنید" و با کیت ِ های با کیفیت شناختهشده "آزمایش کنید".

بخش دوم: حفظ کیفیت آزمایش کردن در شرایط اضطراری

 آیا بدون تردید روانه شدن این همه کیت کووید-19 ،یا به اصطالح وسایل تشخیصی آزمایشگاه پزشکی )IVDs ُ )به بازار چیز خوبی است؟ خب، آره و نه. من یک راز تجاری را با شما در میان میگذارم. هیچ آزمایشی 100 %حساس و اختصاصی نیست. به بیان دیگر همه آزمایشها )البته برخی بیشتر از بقیه( هم تعدادی مثبت کاذب و هم تعدادی منفی کاذب گزارش خواهند کرد. در کشورهایی که دارای سامانه های نظارتی پیشرفته هستند )مانند اروپا، امریکا، استرالیا، ژاپن، کره و دیگران(، فروش IVDها، مثل فعالیتهای دارویی، تحت نظارت شدید است. بسته به این که مخاطره ناشی از نتایج کاذب برای فرد و/ یا جامعه چقدر است، نظارت سختگیرانه متناسبی بر فروش IVDها اعمال میشود. در برخی از کشورها سامانههای نظارت بر IVD نابالغ است و در برخی دیگر وجود ندارد. در چنین کشورهایی دولتها اغلب به جای برگزیدن بهترین گزینه برای کاربرد مورد نظر، کیتها را از طریق مناقصه که ارزانترین محصوالت را برمیگزیند، انتخاب میکنند. در پاسخ به چنین وضعیتی، سازمان )The IVD Prequalification Program( »IVD پیشارزیابی برنامه »جهانی بهداشت را راهاندازی کرده است. WHO و آزمایشگاههای همکارش مانند NRL برای کمک به دولتها و NGOها در تصمیمگیری آگاهانه هنگام خرید کیتها، عملکرد IVDها را بررسی و نتایج را در دسترس عموم قرار میدهند. IVDهای HIV و هپاتیت و همه کیتهایی که برای غربالگری فرآوردههای خونی استفاده میشوند، بهشدت تحت نظارت هستند؛ زیرا در این موارد یک نتیجه کاذب میتواند هم به فرد و هم به جامعه آسیب برساند. سایر بیماریهای عفونی در درجات پائینتری دستهبندی میشوند و آزمایشهایی مانند گلوکز یا عملکرد کبدی/ کلیوی حتا در سطوح پائینتری قرار میگیرند. برای ثبت یک ِ کیت آزمایش برای ارگانیسمهایی پرمخاطره، سازنده باید به عنوان تولیدکننده، گواهی بینالمللی )13485 ISO )داشته باشد، پروندهای حاوی شواهد کامل درباره عملکرد وسیله به ناظر ارائه دهد، IFU3)ای داشته باشد که از نظر گویایی و کامل بودن بررسی و از برگه راهنما یا دستور استفاده ) نظر همخوانی با الزامات تأییدشده باشد، همچنین برای بررسی ایمن بودن IVD ،ارزیابی مخاطره ً شرکت سازنده از نظر تبعیت از استاندارد ارزیابی میشود. ثبت IVDها پیچیده و انجام شود. غالبا هزینهبر است، اما به منظور کمینه کردن مخاطره ناشی از آزمایشهای دارای عملکرد ضعیف که وارد بازار میشوند و استفاده نادرست از IVDها وضع شده است. به منظور کاستن از هزینههای نظارتی تحمیلشده به سازندگان IVDها، یک کارگروه جهانی هماهنگسازی که اکنون مجمع بینالمللی IMDF4 )جایگزین آن شده است، تشکیل شد تا سازمانهای نظارتی ناظران تجهیزات پزشکی ) کشورهای مختلف را ترغیب کند ثبت IVDها در دیگر کشورهای عضو را به رسمیت بشناسند. بیشتر اقتصادهای پیشرو عضو IMDF هستند.

هر IVD برای یک "کاربرد مورد نظر" )Use Intended )ثبت میشود ]مقصود از استفاده[، و ً حق ندارند آن را برای مقاصد دیگر بهکار ببرند. چنانچه بر روی یک IVD تغییراتی آزمایشگاهها قانونا ً داده شود ]حتا کم و زیاد کردن زمان انکوباسیون و یا تغییر نوع نمونه مثال از پالسما به سرم[، آن وسیله به یک آزمایش "دستساز" تبدیل می ِ شود و از پوشش ِ مجوز گرفتهشده توسط تولیدکننده خارج میشود )license off )و مسئولیت کیفیت نتایج آزمایش و هرگونه پیامدی برای بیماران بر عهده آزمایشگاه خواهد بود. برخی کشورها از جمله استرالیا، الزامات خاصی در مورد استفاده از آزمایشهای "دستساز" دارند. سازندگان IVDهای پرمخاطره باید شواهد علمی مربوط به عملکرد کیت آزمایش و مناسب بودن آن برای "کاربرد مورد نظر" را که در دستورالعمل استفاده )IFU )قید شده است ارائه دهند. مثالهایی از "کاربرد مورد نظر" عبارتند از: غربالگری اهدای خون و بافت، آزمایش کلی برای مقاصد تشخیصی، پیگیری مؤثر بودن درمان یا پیشرفت بیماری، آزمایش تأییدی، ً برای استفاده در منزل. بسته به IVD آزمایش سریع بر بالین بیمار برای آزمایش کردن عموم و صرفا و کاربرد مورد نظر آن، طیفی از شاخصههای عملکردی که ممکن است ارزیابی شوند، عبارتند از:

  • حساسیت Sensitivity -توانایی یک آزمایش در گزارش کردن یک نتیجه مثبت برای یک نمونه مثبت واقعی؛
  • ویژگی Specificity -توانایی یک آزمایش در گزارش کردن یک نتیجه منفی برای یک نمونه منفی واقعی؛
  • دقت Precision –میزان نوسان ذاتی آزمایش؛ ً بهدستآمده از روش مرجع
  • تورش Bias -درستی آزمایش در مقایسه با نتایج واقعی )معموال یا استاندارد(؛
  • ّحد شناسایی (LOD (Detection of Limit –سنجهای برای کمترین مقدار آنالیت که کیت آزمایش میتواند شناسایی کند؛
  • ّحد تعیین مقدار (LOQ (Quantification of Limit –سنجهای برای کمترین مقدار ً با اطمینان 95)%؛ آنالیت که کیت آزمایش میتواند تعیین مقدار کند )معموال
  • ّ خطیت Linearity –بیان اینکه سیگنال، متناسب با افزایش مقدار آنالیت افزایش مییابد؛
  • واکنش متقاطع Reaction Cross –آیا آنالیتهایی غیر از آنالیتی که باید شناسایی شود سبب گزارش نتایج مثبت میشود؟ این اتفاق در برخی وضعیتهای بیماری مانند بیماریهای اتوایمیون یا عفونتهای ناشی از ارگانیسمهای شبیه به ارگانیسمی که باید شناسایی شود، رایج است؛
  • تنوع سروتایپ/ ژنوتایپ variation Genotype/Serotype –بسیاری از ارگانیسمها تعدادی سروتایپ یا ژنوتایپ مسری دارند، که ممکن است کیتهای دارای طراحی ضعیف قادر به شناسایی همه آنها نباشند؛
  • پایداری Stability –اطمینان از اینکه معرفها پایدار هستند و به مرور زمان خراب نمیشوند. البته همه شاخصههای عملکردی برای همه کیتها کاربرد ندارد، اما وقتی کاربرد دارد، مصرف کننده باید آنها را بشناسد تا بتواند تفسیر درستی از نتایج داشته باشد. بیشتر این شاخصهها بی نیاز از توضیح هستند، اما مرور مختصری بر این که چگونه هر یک از این شاخصهها میتواند در آزمایش کووید-19 مهم باشد ارائه میشود.

حساسیت و اختصاصیت تقریبا شاخصهها، دسترسی به تعداد زیادی از نمونههای مثبت و منفی شناختهشده الزم است. در حال حاضر »الزامات فنی رایج 5)CTS (اروپایی« حدود 500 نمونه مثبت و 000,5 نمونه منفی را برای ارزیابی اختصاصیت و حساسیت روشهای غربالگری خون الزم میداند. در مورد آزمایشهای تشخیصی سریع )RDT )برای HIV ،HCV و HBsAg ،با حساسیت منتظره بیش از 99 ،%تعداد 500 نمونه مثبت و 500,1 نمونه منفی الزم است. در بررسی اختصاصیت و حساسیت باید به طور مشخص نمونههای اهدا کنندگان خون، نمونههای بالینی، نمونههای زنان باردار و نمونههای حاوی مواد بالقوه مداخلهگر گنجانده و آزمایش شوند. در مورد روشهای NAT برای RNA HIV، RNA HCV و DNA HBV الزم است با استفاده از استانداردهای بین ّ المللی، حد شناسایی یا LOD( Detection of Limit )برآورد شود، و برای روش ّ های کمی باید حد تعیـــین مــقدار یا Q( Quanitification of Limit )نیز برآورد شود. باید بیش از 10 نمونه برای هر ژنوتایپ HIV ِ آزمایش شود تا بتوان توانایی شناسایی یکسان همه ژنوتیپها را نشان داد. برای نشان دادن اختصاصیت، نمونههای دارای مواد مداخلهگر و آنالیتهایی که واکنش متقاطع میدهند، آزمایش میشوند. مطالعه دقت، هم در حضور تعداد معدودی از متغیرها یعنی یک دستگاه، یک شماره ساخت و یک کاربر طی یک دوره کوتاه زمانی )تکرارپذیری repeatability )و هم با متغیرهای متعدد طی یک دوره زمانی طوالنی )همانندسازی reproducibility )انجام میشود. بررسی تغییرات کیت در سری ساختهای مختلف )variation lot-to-lot )نیز الزم است و در اروپا و امریکا سازمان نظارتکننده باید تا زمانی که به عملکرد یک IVD پرمخاطره اطمینان پیدا کند، هر سری ساخت را آزمایش و برای آن مجوز صادر نماید. پروتکلهای پیشارزیابی WHO شبیه همین هستند، اما سختگیری کمتری دارند. به این ترتیب، تا قبل از اینکه یک IVD وارد بازار شود، ارزیابیهای وسیع عملکردی روی آن انجام شده و نتایج آن در دامنه )domain )عمومی برای بررسی توسط کاربران بالقوه قرار داده شده است.

کیفیت آزمایشهای کنونی برای کووید-19

به هر حال در وضعیت کنونی برای آزمایش کووید-19 ،الگوی کیفیت متفاوتی حاکم است. اخیرا بهمنظور ممکن ساختن استفاده از کیتها بدون نیاز به ارائه شواهد کامل از طرف سازنده که در شرایط معمولی الزم است، دولتها بهدرستی برای الزامات نظارتی، معافیت در نظر گرفتهاند. بر اساس سند IVD[ اروپایی[ EC/79/98 ،وسایل تشخیصی کووید-19 در حوزه الحاقیه سوم (3 Annex( هستند و سازنده باید شاخصههای عملکردی وسیله را مشخص و خودش اظهار کند که وسیله با الزامات ایمنی و الزامات عملکردی فهرستشده در این سند مطابقت دارد. ]به عبارت دیگر[ الزم نیست نهادهای گواهیدهنده )bodies Notified )هیچ بررسی عملکردی انجام دهند، یا ً در حال انتقال به یک برای شماره ساختهای مختلف مجوز عرضه به بازار صادر کنند. اروپا اخیرا چارچوب نظارتی مبتنی بر IMDF است، اگرچه این انتقال هنوز کامل نشده است. هنوز مشخص نیست که آیا کووید-19 در دسته پرمخاطرهترین آزمایشها قرار خواهد گرفت یا نه و یک ارزیابی کامل شامل صدور مجوز برای هر شماره ساخت آن الزامی خواهد شد یا نه. به احتمال خیلی زیاد، اروپا نیز همان راه امریکا، استرالیا و WHO را خواهد رفت و تمهیدات استفاده اضطراری را مجاز خواهد کرد. در استرالیا، قانون ویژهای تصویب شد که IVDها را از موشکافیهای معمول نظارتی معاف میکند. سازمان بهداشت جهانی پروتکل "فهرست استفاده اضطراری" را برای روش NAT کووید-19( اما نه سرولوژی( ارائه کرده است، که شواهد عملکردی محدودی را طلب میکند. به همین شکل FDA امریکا، کانادا، ژاپن، کره و سنگاپور نیز "فهرست استفاده اضطراری" )بدون نیاز به ارائه شواهد کامل عملکرد( برای NAT و سرولوژی اجرا کردهاند. اروپا و استرالیا بر خالف فرآیندهای معمول نظارتی، ارزشیابی آزمایشهای کووید-19 را به آزمایشگاههای سالمت عمومی واگذار کردهاند. این آزمایشگاهها خط مقدم انجام آزمایشهای کووید-19 هستند، اما تجربه کمی در ارزشیابیهای رسمی کیتها دارند و در حال حاضر در حال سر و کله زدن با حجم باالی نمونه هایی هستند که بر سرشان ریخته است. FIND( ژنو، سوئیس( در حال گردآوری نتایج ارزیابیهای روشهای NAT و سرولوژی کووید-19 است. هنگام طراحی برنامههای ارزشیابی برای آزمایشهای کووید-19 با برخی مشکالت فنی روبرو میشویم؛ برخالف آزمایشهای سرولوژی HIV ،سیفیلیس و HBsAg ،برای کووید-19 هیچ روش مرجع یا تأییدی شناختهشدهای وجود ندارد. در ارزشیابی سرولوژی HIV از راهبرد آزمایشهای متعدد شامل آزمایشهای غربالی و به دنبال آن آزمایشهای تکمیلی و/ یا تأییدی مانند وسترن بالت استفاده میشود. در ارزشیابی سرولوژی سیفیلیس نیز به همین شکل از راهبرد آزمایشهای متعدد آنتیتروپونمایی اختصاصی مانند EIAها، CHLIA و TPPA استفاده میشود. 6 تأیید کرد. در حال حاضر هیچ مثبت بودن HBsAg و p24 HIV را میتوان با آزمایش خنثیسازی آزمایش مرجعی برای سرولوژی کووید-19 وجود ندارد، البته NRL در حال کار بر روی یک وسترن بالت است. خنثیسازی ویروسی ممکن است مفید باشد. برای ارزیابی LOD یا LOQ آزمایش اسید نوکلئیک کووید-19 ،داشتن یک استاندارد بینالمللی با بار ویروسی شناختهشده الزم است. ولی تهیه چنین استانداردی زمان زیادی الزم دارد. در میانمدت، باید چندین پنل از رقتهای سریال ویروسی تهیه شده و در دسترس قرار بگیرد و همه NATها با استفاده از سری ِ های رقتی یکسان مقایسه شوند تا بتوان مقایسه LOD را انجام داد. بدون چنین سطحی از انضباط، درک ما از عملکرد کیتهای آزمایش کووید-19 محدود باقی خواهد ماند.

مهم است دریابیم که در حال حاضر دادههای اندکی در ارتباط با کیتهای آزمایش کووید-19 وجود دارد. در نوشتهای که بهتازگی توسط دانشگاه ملی سنگاپور )NUS )منتشر شده است، الحاقیهای وجود دارد که فهرست کیتهایی که تا زمان تهیه آن نوشته در دسترس بوده است را شامل میشود. متأسفانه، در این فهرست دادههای کمی درباره عملکرد کیتها وجود دارد یا درباره برخی کیتها هیچ دادهای وجود ندارد. در مورد آنهایی هم که داده وجود دارد، حساسیت و اختصاصیت قابل قبول نیست و اطمینان خاطر کمی را برمیانگیزاند. یکی از روشهای موجود در مطالعه<